Prezident Slovenskej kardiologickej spoločnosti Milan Luknár: Srdce je vzácny dar od mŕtveho človeka

Srdce dokáže človeku zachrániť život, no niekedy potrebuje pomoc samo. Kedy už zlyháva, komu môže pomôcť transplantácia a podľa čoho sa rozhoduje, kto dostane nové srdce? Kardiológ a odborník na srdcové zlyhávanie a transplantácie MUDr. Milan Luknár, PhD. hovorí aj o tom, ako medicína za posledné desaťročia pokročila, čo všetko dnes dokáže zachrániť pacienta s chorým srdcom a prečo pri bolesti za hrudnou kosťou rozhodujú minúty.

Spomeniete si pri príležitosti Svetového dňa srdca na pacientov, ktorí vám z nejakého dôvodu zostali v pamäti?

K nám do Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb sa dostávajú pacienti, ktorým už inde nevedia pomôcť. Sú to ľudia so závažnými diagnózami. Spomínam si na dvoch rovnako mladých chlapcov, ktorých som liečil asi pred dvadsiatimi rokmi. Obaja boli vážne chorí a čakali na transplantáciu. Mali toho spoločného ešte viac – boli približne rovnako vysokí, vážili podobne a mali rovnakú krvnú skupinu. Ležali spolu na jednej izbe a vlastne si svojou podobnosťou konkurovali v kritériách na pridelenie srdca. Zdravotný stav jedného z nich sa postupne zhoršil a zomrel. Druhý dostal nové srdce a žije dodnes. Raz mi povedal, že každý rok, v deň nedožitých narodenín svojho kamaráta, ide na cintorín a položí mu kvety na hrob. Z vďaky, že on dostal šancu na život, ale zároveň so smútkom, že jeho kamarát sa transplantácie nedožil. Dodnes mám zimomriavky, keď o tom hovorím.

Vaša cesta k transplantáciám sa začala na geriatrickej klinike. Čo vám táto skúsenosť dala?

Po skončení medicíny som sedem rokov pracoval na klinike geriatrie, kde som sa zaoberal internými chorobami u starších ľudí. Veľmi veľa ma to naučilo, pretože geriatria je taká komplexná učebnica. Starší človek má často viacero chorôb a treba dávať pozor, aby sa liečba jednej nebila s liečbou inej. Vďaka kontaktu so seniormi som sa veľa naučil aj o komunikácii so staršími ľuďmi. Dozvedel som sa mnohé o spôsoboch liečby v minulosti. Táto skúsenosť ma posunula nielen profesionálne, ale aj ľudsky. Mal som fantastických učiteľov, lekárov, a to mi dalo naozaj veľa.

Čo vás po rokoch priviedlo k transplantáciám srdca?

V roku 2002 som prešiel pracovať do Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb, na vtedajšie transplantačné oddelenie. Zaoberal som sa predovšetkým pokročilým srdcovým zlyhávaním a transplantáciou. Vtedy to bola pomerne úzka problematika, odvtedy sa však oblasť srdcového zlyhávania výrazne rozvinula. Srdcové zlyhávanie znamená, že srdce ako svalová pumpa nedokáže dostatočne zabezpečovať prekrvenie organizmu. Nie je to infarkt, pri ktorom dôjde k uzáveru cievy, ani arytmia, ktorá môže spôsobiť akútnu poruchu srdcového rytmu. Všetky ochorenia srdca však môžu postupne dospieť do štádia, keď srdce prestane dostatočne prečerpávať krv. Tento stav nazývame srdcové zlyhávanie. Jednoducho povedané – srdce nedokáže prečerpať také množstvo krvi, aké organizmus potrebuje.

Srdce predsa nezačne zo dňa na deň zlyhávať bez príčiny. Čo sa s ním deje, keď prestáva fungovať tak, ako má?

Predovšetkým sú to rôzne ochorenia. Aj starší človek môže mať veľmi dobrú funkciu srdca ako pumpy. Sú však prípady, keď srdce nedokáže prečerpať  dostatočné množstvo krvi za minútu. Zdravé srdce prečerpá približne štyri až osem litrov krvi za minútu, zatiaľ čo choré srdce môže zvládnuť napríklad len dva litre. Vtedy už nedokáže pokryť potreby jednotlivých orgánov, ako sú mozog, obličky a ďalšie. Srdce sa postupne oslabuje a orgány preto nemôžu fungovať tak, ako by mali.

Čo je dnes najväčším posunom v liečbe srdcového zlyhávania?

Predovšetkým máme stále viac nových liekov, ktoré dokážu udržiavať srdce v dobrom stave aj pri viacerých ochoreniach a zabrániť zhoršovaniu jeho funkcie. Zdôrazňujem, že hovorím o liekoch, ktorých účinok je dokázaný klinickými štúdiami. Okrem liekov sa výrazne posunula aj technika a technologické postupy pri liečbe náhlych srdcových ochorení, ako je napríklad infarkt. Kedysi, keď človek dostal infarkt, s istým zveličením povedané, sa naňho lekári v nemocnici pozreli a čakali, či prežije. Dnes už v mnohých prípadoch dokážeme zasiahnuť a pacienta liečiť okamžite a opakovane.

Vrodené chyby dnes lekári vedia vďaka kvalitnej diagnostike odhaliť už v prenatálnom štádiu. Prečo vlastne vrodené srdcové chyby vznikajú? Vieme, čo ich spôsobuje?

Dôvodov, prečo sa dieťa narodí s vrodenou srdcovou chybou, je veľmi veľa. Môže ísť o genetickú poruchu, ale aj o vplyvy vonkajšieho prostredia, napríklad žiarenie či kontakt matky s niektorými chemikáliami. Riziko môže zvyšovať aj konzumácia alkoholu a fajčenie počas tehotenstva. Dnes tieto faktory veľmi dôsledne sledujeme a treba povedať, že vďaka kvalitnej prenatálnej diagnostike dokážeme vrodené srdcové chyby odhaliť oveľa skôr. Vďaka tomu sa zlepšuje aj starostlivosť o deti, ktoré sa s takouto chybou narodia. Oveľa viac z nich sa dožije dospelosti. Niekedy im poškodenie srdca ostane a vtedy sa musíme komplexne zaoberať zvyškovými poruchami a ďalšími rizikami, ako je vysoký tlak v pľúcnych tepnách, poškodenie chlopní a riziko ich zápalu, poruchy elektrickej činnosti srdca či zlyhávanie srdcových komôr.

Srdcové zlyhávanie je ochorenie, o ktorom sa hovorí čoraz viac. Aké prvé príznaky by človek rozhodne nemal pripisovať iba veku alebo únave?

Medzi typické prejavy srdcového zlyhávania patrí dýchavica – človek sa zadýcha pri obyčajnej chôdzi, stráca svalovú silu, zväčšuje sa brucho, lebo sa tam zadržiava voda. Opuchajú nohy... Včasná diagnostika je v takom prípade dôležitá.

Aký je vlastne princíp infarktu?

V cieve, ktorá zásobuje srdcový sval krvou vznikne krvná zrazenina, to sa prejaví bolesťou. Dva hlavné smrtiace dôsledky infarktu predstavuje odumretie srdcového svalu, ktorý sa môže doslova roztrhnúť či dlhodobo oslabiť, alebo elektrické poruchy. V súčasnosti vieme u ľudí s infarktom na katetrizačnej sále otvoriť uzavretú cievu. Keď sa to urobí vo veľmi krátkom čase, srdcový sval sa podarí zachrániť.

Takže čo dnes moderná liečba dokáže zachrániť, čo napríklad nešlo pred dvadsiatimi-tridsiatimi rokmi?

Prakticky vo všetkých oblastiach kardiológie sa do praxe dostali nové poznatky a postupy. Ide o nové lieky, ale aj o prístrojovú liečbu. Napríklad kedysi mohol človek s poruchou srdcového rytmu náhle zomrieť. Dnes už vieme do určitej miery identifikovať riziko a pacient môže dostať implantovateľný defibrilátor. Ten síce nedokáže vyliečiť príčinu ochorenia, ale ak dôjde k závažnej poruche srdcového rytmu, dokáže zasiahnuť a obnoviť správny rytmus srdca. Vidíme to aj v praxi – mladí ľudia, ktorí mali vysoké riziko náhlej srdcovej smrti, dostanú defibrilátor a môžu ďalej žiť plnohodnotný život.

Ďalším významným pokrokom sú zákroky pri infarkte myokardu, ktoré umožňujú otvoriť uzavreté cievy. Máme aj nové operačné a intervenčné postupy, napríklad umelé chlopne, ktoré dnes dokážeme nahradiť aj bez klasickej operácie – zavedením katétra. Používame tiež mechanické podporné pumpy, ktoré pomáhajú srdcu zabezpečovať krvný obeh. A okrem liekov, o ktorých sme už hovorili, máme v najťažších prípadoch stále k dispozícii aj transplantáciu srdca.

Vo svete aj na Slovensku sa pri transplantáciách postupuje podľa stanovených pravidiel. Opýtam sa laicky – podľa čoho sa určuje miesto v poradovníku na transplantáciu srdca? Uprednostňujete mladších pacientov pred staršími?

Čo sa týka transplantácie, existuje presný a kontrolovaný systém, ktorý vychádza zo zoznamu kritérií. Ide predovšetkým o indikačné kritériá – pacient musí mať ochorenie srdca v konečnom štádiu, ktoré už nie je možné liečiť iným spôsobom. Srdce, samozrejme, nie je niekde k dispozícii „v šuplíku“. Je to dar človeka, ktorý zomrel, inému človeku. Preto sa nedá rozhodnúť len tak bez rozmyslu, komu nové srdce dáme. Pri určovaní poradia zohráva úlohu viacero faktorov – predovšetkým závažnosť ochorenia, telesná hmotnosť, pohlavie, krvná skupina a ďalšie podmienky vrátane imunologických faktorov. Vek sám osebe nie je kritériom, podľa ktorého by sme automaticky uprednostňovali mladšieho pacienta pred starším.

Existuje hranica, nad ktorú už transplantáciu neodporúčate?

Každé transplantačné centrum má daný vek, štandardne je to 65 rokov. Ale záleží to od celkového zhodnotenia konkrétneho stavu.

Je pri darcovi srdca stanovená veková hranica? Do akého veku môže byť človek darcom?

Horná hranica je individuálna, v zásade však 55 rokov. Pri transplantáciách sa snažíme, pokiaľ je to možné, zosúladiť vek darcu a príjemcu. Vždy však záleží na konkrétnej situácii a najmä na akútnosti prípadu. Môže sa napríklad stať, že dvadsaťročnému pacientovi transplantujeme srdce päťdesiatročného darcu, pretože v opačnom prípade by mu hrozilo včasné úmrtie. Základným kritériom je, aby bolo srdce zdravé a vhodné na transplantáciu.

Hovorí sa, že motorkári sú dobrovoľnými darcami orgánov. Ako sa na to pozeráte vy ako odborník?

Je to zaužívaná veta, ale treba si uvedomiť, že pri smrteľnej dopravnej nehode ide často o také závažné poranenia hrudníka, že zvyčajne býva poškodené aj srdce. Ak ide o úraz hlavy, robia sa veľmi podrobné vyšetrenia srdca, aby sa zistilo, či je zdravé.

Koľko času môže uplynúť od smrti darcu po transplantáciu jeho orgánu príjemcovi?

Keď chirurg vystrihne srdce z organizmu, ideálne do 180 minút by malo byť implantované, hornou hranicou sú 4 hodiny.  Ak je to od mozgovej smrti po odber, tam môže uplynúť viac hodín. O to sa starajú anestéziológovia, tí majú extrémne ťažkú prácu.

Kto nie je vhodný pacient na transplantáciu?

Ide o človeka, ktorý má kontraindikácie, rôzne ochorenia, ktoré vylučujú transplantáciu, napríklad malígne nádory, ochorenia obličiek či pľúc. 

Prepáčte mi trochu filmovú otázku: môže sa s ľudskými orgánmi, konkrétne so srdcom, obchodovať?

Tieto veci sú naozaj prísne regulované a kontrolované. Celého procesu od identifikácie darcu, odberu orgánu, prevozu a implantácie sa zúčastňuje mnoho osôb s jasnými úlohami, podvod by veľmi rýchlo vyšiel najavo. 

Niektorí ľudia majú z náboženských dôvodov výhrady voči darcovstvu. Rešpektuje to medicína?

K tomu len pripomeniem, že aj pápež Ján Pavol II. podporoval darcovstvo orgánov. Za seba poviem, že by som bol hrdý, keby som po smrti daroval moje srdce a zachránil niekomu život. Pochopiteľne, že nechcem zomrieť predčasne, ale ak by sa tak stalo, bol by som extrémne poctený, že moje srdce niekomu pomôže žiť kvalitný život.

Je možné odobrať mŕtvemu srdce aj bez jeho súhlasu alebo súhlasu jeho rodiny?

Na Slovensku platí, že ide o predpokladaný súhlas. Zo zákona nie je potrebný. Ale odberoví koordinátori berú ohľad na to, čo povie rodina zosnulého. Ak si to príbuzní neželajú, srdce sa neodoberie. Keď človek stratí príbuzného a má sa okamžite rozhodnúť, je pochopiteľné, že rozhodnutie môže byť ťažké. Tu majú miesto koordinátori, ktorí sú na také prípady pripravení a systematicky a empaticky sa venujú pozostalým.

Má pacient právo vedieť, od koho dostal srdce?

Platí zásada, že identita darcu zostáva utajená. Je to dôležité, pretože odhalenie identity darcu a okolností transplantácie môže aj nežiaduce dôsledky.

Nie sú po transplantácii zvedaví, koho srdce im zachránilo život? Nedožadujú sa vedieť to?

Áno, určite sú zvedaví, ale mali by to prijať a rešpektovať takúto prax. Mali by sa s tým zmieriť a nepátrať po darcovi. Každý pacient absolvuje pred zákrokom psychologické vyšetrenia, zhodnotenie a tieto témy sú citlivo vysvetlené.

Sú prípady, keď pacient s poškodeným srdcom odmietne transplantáciu a radšej volí istú smrť?

Áno, samozrejme. Rozhodovanie je niekedy ťažké, lebo my nevieme ponúknuť pacientovi jednu dobrú možnosť bez rizika a druhú zlú možnosť s rizikom. Každé rozhodovanie o tom, či pacienta operovať, neoperovať, nechať na liekoch, na prístrojoch je zložité a pacient sa musí zmieriť, že každá možnosť má svoje riziko úmrtia. 

Ale transplantácia je nádej...

Transplantácia je dnes rutinná liečebná metóda, ktorá má vysoký potenciál vrátiť pacienta do normálneho života. Nesie však so sebou aj riziko – pri operácii sa otvára hrudník, pacient musí dlhodobo užívať lieky, ktoré potláčajú boj organizmu proti novému srdcu. Aj tieto lieky majú svoje riziká. Človek starne a získava nové choroby... My porovnávame riziko, aké by pacient mal, keby zostal na liekoch bez transplantácie s rizikom transplantácie. Lekári nie sú bohovia, neprikazujú pacientovi, on sa musí rozhodnúť sám. Napriek tomu, že život po transplantácii má svoje úskalia, ide stále o zlatý štandard liečby pacientov s pokročilým srdcovým zlyhávaním.  

Keď už skloňujeme riziko, zhrňme si teda, ktoré sú tie rizikové faktory srdcového zlyhávania?

Predovšetkým fajčenie a alkohol. Máme jednu z najvyšších spotrieb alkoholu na svete – 5,1 litra na osobu vrátane novorodencov. Ľudia sa často nestarajú o svoje zdravie, málo sa hýbu, nechodia k lekárovi a neraz ani neužívajú predpísané lieky, pretože veria rôznym pochybným teóriám.

Ďalším problémom je nízka zdravotná gramotnosť. Nevieme dostatočne o tom, ako funguje naše telo, ako vznikajú choroby a predovšetkým ako im môžeme predchádzať. Keby sme dodržiavali základné pravidlá zdravého životného štýlu a starali sa o svoje zdravie, určite by sme mohli žiť dlhšie. Aj tí, ktorí si povedia, že k lekárovi nepôjdu, tam napokon často skončia. Lenže s oveľa závažnejšou diagnózou. Za všetko sa totiž platí – a za takýto spôsob života môžeme zaplatiť tým najcennejším: rokmi svojho života.

Keby ste mohli Slovákom pri príležitosti Svetového dňa srdca dať iba jednu jedinú radu, ktorá môže reálne zachrániť život, aká by to bola?

Okamžite treba zavolať záchranku, ak človek pociťuje bolesť za hrudnou kosťou, ktorá trvá dvadsať až tridsať minút. Nezdržovať sa hľadaním obchádzok a ubezpečovaním sa, že bolesť prejde. To je azda najdôležitejšia vec, ktorú môže človek v takejto situácii urobiť.

Po všetkom, o čom sme hovorili, skúsme rozhovor zakončiť trochu veselšie. Čo vám na vašej práci prináša najväčšiu radosť?

Mám rád do istej miery detektívne pátranie po zložitých medicínskych situáciách, ktoré sa nedajú jednoducho vysvetliť. Ako som spomínal na začiatku, pracoval som na oddelení zlyhávania srdca, kde som sa stretával aj s pacientmi s vrodenými srdcovými chybami. Venoval som sa tiež pľúcnej hypertenzii, teda vysokému tlaku v pľúcnych tepnách, a arytmiám. Aktuálne sa venujem predovšetkým transplantáciám srdca. Musím povedať, že práve vrodené chyby srdca patria medzi najnáročnejšie oblasti kardiológie. Aj preto mám ambíciu využiť dlhoročné skúsenosti, venovať sa tejto problematike ešte hlbšie a prepájať jednotlivé poznatky a skúsenosti, ktoré som počas rokov získal.

Zdroj foto: ancn, Shuterstock